Nikt nie zawołał: Opamiętajcie się!
Piotr Pacewicz 2010-06-04, ostatnia aktualizacja 2010-06-04 16:03:17.0
Jak to możliwe, że piloci z prezydentem i prawie setką pasażerów na pokładzie podjęli się lądowania, jakby to była wojenna misja, której cel uzasadniał najwyższe ryzyko? Jak doszło do tak absurdalnej decyzji?
Jarosław Kaczyński wykluczył, by jego brat zachował się "nieracjonalnie lub samobójczo" i by nalegał na lądowanie wbrew ostrzeżeniom wieży kontrolnej. Z pewnością ani prezydent, ani piloci, ani nikt inny na pokładzie nie dążył do samobójstwa ani nawet nie brał pod uwagę katastrofy.
Ale ktoś tę decyzję podjął. Może na pokładzie tupolewa wystąpiło zjawisko grupowego myślenia, które doprowadziło już ludzkość do wielu błędów i nieszczęść?
Prawo
Na gruncie prawa lotniczego winny tragedii jest jednoosobowo pierwszy pilot. Bo to "dowódca statku powietrznego jest obowiązany wykonywać loty zgodnie z przepisami, w szczególności zaś zapewnić bezpieczeństwo statku powietrznego oraz znajdujących się na jego pokładzie osób i rzeczy. Gdy statkowi powietrznemu grozi niebezpieczeństwo, dowódca jest obowiązany zastosować wszelkie niezbędne środki w celu ratowania pasażerów i załogi. Jest też upoważniony do wydawania poleceń wszystkim osobom na pokładzie, a osoby te są zobowiązane do wykonywania poleceń dowódcy".
Jak dodaje regulamin lotów - "niezależnie od ich stopnia wojskowego oraz statusu".
Tak mówi prawo. Ale my chcemy zrozumieć, co się stało. Kto i dlaczego zdecydował, by lądować? I równie ważne: jak zapadła ta decyzja?
Kto?
Zapis ze skrzynek - choć dziurawy - pokazuje, że piloci nie działali w próżni. Gen. Andrzej Błasik, dowódca wojsk lotniczych, człowiek zaufany Lecha Kaczyńskiego, zawdzięczający prezydentowi ocalenie kariery po katastrofie CAS-y, spędził w kokpicie sporo czasu i tam zginął. Do kabiny wchodził też "dyrektor" - zapewne Mariusz Kazana, dyrektor protokołu dyplomatycznego w MSZ. A także anonim, któremu drugi pilot 22 minuty przed katastrofą powiedział: "Da radę". I anonim z 18. minuty, który pytał, co nastąpi po wylądowaniu. A może również inni?
Błasik i Kazana siedzieli w trzecim saloniku, wchodząc do kokpitu, mijali drugi, w którym był m.in. szef Kancelarii Prezydenta Władysław Stasiak i szef BBN Aleksander Szczygło. A potem salonik samego prezydenta, który od kokpitu oddzielał tylko korytarzyk. Drzwi do kabiny były otwarte, może nawet cały czas, co jest zwyczajem w lotach VIP-ów.
11 minut przed katastrofą dyr. Kazana powiedział pilotom: "Na razie nie ma decyzji prezydenta, co dalej robić". O czym prezydent miał decydować - czy o lądowaniu, czy o ewentualnym wyborze lotniska zapasowego - nie wiemy, ale Lech Kaczyński został przedstawiony jako główny decydent.
Trudno sobie wyobrazić, by Lech Kaczyński nie rozmawiał o sytuacji ze współpracownikami. I telefonicznie z bratem, bo wszystko z nim omawiał. Pozostaje do ustalenia godzina tej ostatniej rozmowy.
Trudno też sobie wyobrazić, by gen. Błasik nie wymienił opinii z najwyższymi dowódcami wojska, z którymi dzielił ośmioosobowy przedział nr 3.
Nie wyobrażajmy sobie tamtej sytuacji jako gwałtownych narad czy kontrowersji. Wręcz przeciwnie - sadzę, że wymianie informacji, w której uczestniczyło kilka-kilkanaście osób, towarzyszył spokój. Komentowali kolejne komunikaty. Decyzja, by próbować lądować, a nie odlatywać na inne lotnisko, była zapewne przyjmowana przez wszystkich z aprobatą.
Dlaczego?
To był lot prezydenta, jego ekipy, jego gości. To prezydent był centralną postacią. Lech Kaczyński tak zresztą interpretował swoją rolę głowy państwa w powietrzu - w swoim tupolewie chciał być prawdziwym dowódcą, skoro był zwierzchnikiem sił zbrojnych.
Gdy w sierpniu 2008 r. pilot odmówił lądowania w Tbilisi, prezydent zarzucił mu brak odwagi. Pilot - choć odznaczony potem przez ministra obrony "za przestrzeganie procedur i poczucie odpowiedzialności za bezpieczeństwo czterech prezydentów na pokładzie" - przeżył to ciężko.
We wrześniu 2008 r. przewodniczący klubu PiS Przemysław Gosiewski w zapytaniu poselskim do ministra obrony wyrażał taki pogląd, pytając: "Czy pilot ma prawo odmówić wykonania rozkazu zwierzchnika Sił Zbrojnych RP?" oraz "Czy minister, podejmując decyzję o odznaczeniu, chciał pokazać, iż będzie premiował w przyszłości przypadki niesubordynacji, tchórzostwa i odmawiania wykonywania rozkazów?". W przyszłości.
Z pewnością wojskowi i politycy z kręgu prezydenta wiedzieli, że głowa państwa tak rozumie swoją rolę. Zapewne wiedział to również "dyrektor", choć to urzędnik z resortu spraw zagranicznych w rządzie Platformy.
Msza katyńska była dla prezydenta i wielu pasażerów czymś więcej niż uroczystością. Wpisywała się w polityczny spór, miała zatrzeć wrażenie, że to Donald Tusk z Władimirem Putinem doprowadzili do postępu w leczeniu narodowej rany, jaką jest zbrodnia katyńska. Ale powody były poważniejsze niż licytacja na patriotyzm, fundamentalne. Msza w Katyniu dotykała symbolu narodowej sprawy, samego serca polityki historycznej braci Kaczyńskich, miała być manifestacją patriotyzmu tak zrośniętego z wizerunkiem prezydenta. Chciał on wystąpić jako dumny przywódca polskiego narodu.
Miałby odlecieć jak niepyszny? Jakież byłoby rozczarowanie! Prezydent odczuwał to zapewne jako groźbę osobistej kompromitacji. Mógł sobie wyobrażać złośliwe żarty politycznych rywali i nieprzychylnej mu części opinii publicznej.
W dodatku ta niezawiniona przez niego wpadka byłaby - symbolicznie - porażką w relacjach z Rosją, które dla prezydenta były sprawą honoru. Swą życiową rolę zagrał wszak dwa lata wcześniej na wiecu w Tbilisi, gdy w imieniu Polski i poniekąd Europy wystąpił w obronie Gruzji. Tłumy wiwatowały, a Lech Kaczyński mówił: "Nasi sąsiedzi pokazali twarz, którą znamy od setek lat. Ten kraj - mówił dalej o Rosji - uważa, że dawne czasy upadłego imperium wracają, że znów dominacja będzie cechą tego regionu. Nie będzie. Te czasy się skończyły raz na zawsze".
To też był kontekst decyzji o lądowaniu. Takie myślenie zaciążyło zapewne także na decyzjach kontrolerów lotów ze Smoleńska, którzy obawiali się skandalu dyplomatycznego i lądowanie jedynie odradzali, ale go nie zabraniali.
Decyzja o lądowaniu była zatem rozpatrywana w kategoriach politycznych, narodowych, historycznych, godnościowych. Czynnik bezpieczeństwa był oczywiście ważny, ale jako jeden z wielu.
Z perspektywy tragedii taka logika wydaje się opętańcza. Ale gdyby piloci bezpiecznie posadzili tupolewa - na co przecież mieli szanse - patrzylibyśmy na to inaczej. Kto wie, czy sam prezydent i jego otoczenie nie odczuwaliby nawet potem dumy, że wykazali się taką determinacją.
Jak?
Psycholog Irving Janis opisał myślenie grupowe jako taki sposób myślenia, w którym zachowanie spójności i solidarności grupy liczy się bardziej niż realistyczne rozważanie faktów. Członkowie grupy unikają nawet wypowiadania poglądów spoza wyłaniającej się zgody, bo nie chcą uchodzić za niemądrych czy tchórzliwych. Nie chcą też wywoływać złości lub zakłopotania ważnych członków grupy.
Klasycznym przykładem jest decyzja grupy doradców prezydenta Johna F. Kennedy'ego o inwazji na Kubę w 1961 r. w celu obalenia dyktatury Castro. Inwazja zakończyła się totalnym fiaskiem, świat się oburzył, a Kuba związała się mocniej z ZSRR. - Jak mogliśmy być tak głupi? - pytał parę lat później sam Kennedy i odpowiadał, że najbardziej im zależało na "podtrzymywania ducha zespołu".
Psychologowie twierdzą, że myślenie grupowe pleni się zwłaszcza w warunkach ograniczonego dostępu do informacji oraz stresu - gdy grupa widzi zagrożenie. Łatwiej o nie w grupach ideowo spójnych, zwłaszcza gdy jest "przywódca, który kieruje przebiegiem dyskusji i daje do zrozumienia, czego sobie życzy".
Myślenie grupowe daje złudne poczucie siły i wiarę w moralną słuszność nawet najgłupszych decyzji.
Sądzę, że otoczenie prezydenta i on sam mogli paść ofiarą tego zjawiska. Czuli się zagrożeni tyleż złą pogodą, co widmem prestiżowej i ideowej porażki, jaką byłoby zepsucie uroczystości w Katyniu. Wielu mogło współtworzyć, a w każdym razie wyrażać punkt widzenia prezydenta, co byłoby o tyle zrozumiale, że byli jego zwolennikami, przyjaciółmi, pracownikami, gośćmi.
Nikt nie potrafił zawołać: - Opamiętajcie się, ryzyko jest zbyt duże!
Nie wiemy, na ile wyraźna była ta grupowa decyzja, by lądować. Mogła przyjąć tylko (i aż!) postać prośby - by zrobić wszystko, co tylko możliwe...
Ta psychologiczna hipoteza może być - paradoksalnie - swego rodzaju pocieszeniem, bo skaza myślenia grupowego jest zjawiskiem uniwersalnym. Winna byłaby nie specyficznie polska "fantazja ułańska", lecz prawidła grupowej komunikacji.
Racjonalizacje
Decyzja, by mimo wszystko lądować, mogła znaleźć dodatkowe argumenty czy raczej racjonalizacje, które zmniejszały obawy, że może być fałszywa.
Przecież Jak-40 z dziennikarzami wylądował bez kłopotów ledwie godzinę wcześniej. A gdzie jakowi do tupolewa! Zresztą komunikaty z jaka nie były jednoznaczne. Piloci ostrzegali, że warunki są złe, ale nie odradzali próby lądowania. Podkreślali, że im się udało.
Pasażerowie i załoga mogli też ulec złudzeniu, że przecież nic złego nie może się zdarzyć, skoro samolotem leci prezydent i całe dowództwo polskiego wojska! Dlaczego akurat tym razem, w dodatku nad Katyniem?
Prawie każdy ma za sobą mniej lub bardziej niebezpieczne doświadczenia z lataniem i zawsze się udawało. Zdaje się, że także piloci o tym rozmawiali: "Miałem tak już, miałem, a jak już wylądowaliśmy..." - opowiada drugi pilot na 22 minuty przed katastrofą.
Sygnały o pogodzie docierały kolejno - coraz gorsze. To też było niefortunne, działała zasada oswajania złych wiadomości.
Kapitan
Czas na najbardziej tragiczną postać - majora Arkadiusza Protasiuka.
Znalazł się w polu sprzecznych norm. Zawodowy etos podpowiadał, że musi wybrać rozwiązanie bezpieczne. Ale do kokpitu docierało myślenie grupowe z pokładu samolotu: zrobić wszystko, by wylądować.
Aż do 15. minuty przed katastrofą kapitan powtarzał jak mantrę swój pomysł na rozwiązanie konfliktu norm: podejdzie do lądowania i na wysokości krytycznej - około 100 m - oceni sytuację, a gdy będzie niebezpiecznie, odleci na zapasowe lotnisko. Gdyby to był zwykły lot cywilny, od razu poleciałby gdzie indziej. Ale to nie był ani cywilny lot, ani cywilny pilot.
W ostatnim kwadransie docierają do kapitana trzy sygnały, które znamy tylko fragmentarycznie. "No to mamy problem" (15. minuta przed katastrofą). "Nie ma jeszcze decyzji prezydenta, co dalej robić" (11. minuta) - obie wypowiedzi przypisywane dyr. Kazanie. I tajemniczy głos na 3,5 minuty przed katastrofą: "Wkurzy się, jeśli jeszcze ".
Najpóźniej 22 sekundy przed katastrofą, na wysokości 100 m, kapitan podejmuje decyzję, że będą lądować. Nie tłumaczy dlaczego. Wziął tę tajemnicę do grobu.
Możemy się tylko domyślać. Może w pewnym momencie i on wpada w pułapkę myślenia grupowego? Wychodzi z roli dowódcy statku powietrznego, staje się członkiem grupy, której ton nadaje prezydent naszego państwa? Tak mogło być, nawet jeżeli - podkreślam - wola prezydenta nie została zamieniona w jednoznaczny rozkaz, ale rodzaj sugestii, życzenia, oczekiwania.
Miał powody, by tak reagować. 36-letni major miał za plecami najwyższego dowódcę wojsk lotniczych. Obecność gen. Błasika mógł, musiał rozumieć jako presję i zarazem wsparcie w trudnej operacji.
Arkadiusz Protasiuk miał też osobiste powody, by liczyć się z życzeniami prezydenta. To on był drugim pilotem lotu do Gruzji, w którym pierwszy pilot nie uległ presji, by lądować w Tbilisi, ale zapłacił za to oskarżeniami o tchórzostwo i przesłuchaniami prokuratorskimi po doniesieniu posła PiS.
Sam Protasiuk też nie był potem w najlepszej formie. Dwa miesiące później, w październiku 2008 r., doszło do "kłótni o krzesło" przy stole unijnego szczytu. Premier Tusk nie chciał wziąć na pokład rządowego Tu-154 prezydenta, który upierał się, że to on będzie reprezentował Polskę w Brukseli.
Prezydent chciał lecieć drugim tupolewem, ale Protasiuk odmówił lotu. Był chory, brał antybiotyki. Tabloidy plotkowały, że to z powodu uniku pilota, głowa państwa musiała wyczarterować samolot.
Może mjr Protasiuk czuł, że nie stać go, by trzeci raz zawieść prezydenta? Może działając pod presją czasu i rosnącego napięcia, we mgle także własnych wątpliwości, przyłączył się do grupy? Postanowił na oczach swego prezydenta i swego dowódcy pokazać, co potrafi polski pilot?
Piotr Pacewicz
MarcFloyd pisze:
http://wyborcza.pl
Rafael3D pisze:
źródło równie wiarygodne jak zeznania oficerów GRU.
MarcFloyd pisze:.. zeby zrozumiec co sie stalo nie potrzebujesz Wyborczej - wystarczy ci
sciagniety ze strony MSWiA stenogram...
Aspen - Smoleńsk. Wylądować. Za wszelką cenę
Mikołaj Chrzan, Gazeta Wyborcza Trójmiasto 2010-06-08, ostatnia aktualizacja 2010-06-08 14:28:42.0
Spóźniony start, zdeterminowany pasażer, zła pogoda, inne maszyny rezygnujące z lądowania, obca osoba w kokpicie, zniżanie poniżej dopuszczalnych minimów, zderzenie z ziemią w pobliżu pasa startowego. Tragedia w Smoleńsku w 2010 r.? Nie - w Aspen, USA w 2001 r.
Znamy zapisy z czarnych skrzynek ze Smoleńska. Wiele osób wciąż ma jednak wątpliwości. Złamali przepisy, nie powinni w ogóle podchodzić do lądowania w takich warunkach. Ale to przecież nie tłumaczy przyczyn katastrofy - mówi mi znajoma prawniczka. - Jeszcze na bezpiecznej wysokości padła komenda: "Odchodzimy", ale nikt nie zareagował. Byli samobójcami? Dlaczego wciąż się obniżali?
Zwolennicy spisku oferują najprostsze wytłumaczenia. Czytam na profilu młodego polityka PiS z Trójmiasta: „Po komendzie »odchodzimy « nie odchodzą, bo nie mogą. A nie, bo nie chcą (...). Wpisz w Google Tu154M ster wysokości plus »odchodzimy «. Z pewnością poradzisz sobie z wyszukaniem odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie”.
Znajduję. Tekst w "Naszym Dzienniku" - mieszanina insynuacji i pseudotechnicznych wywodów. Brak jakichkolwiek dowodów, odniesienia się do informacji, że do tej pory usterek technicznych nie stwierdzono. Ale spirala się nakręca - spiskowcy odsyłając się od jednego tekstu do drugiego, budują wrażenie istnienia równoległego świata, gdzie podana jest na tacy "skrywana przez układ prawda".
Tymczasem prawda wydaje się bardziej skomplikowana, trudniejsza do przyjęcia. Widać to choćby ze stenogramów. Nikt nie naciska wprost na załogę: "Lądujcie, bo was zdegraduję!". Pilot nie deklaruje buńczucznie kolegom: "Wyląduję w tej mgle, choćby nie wiem co".
Jest wręcz odwrotnie. Najpierw słyszymy: "W tych warunkach nie damy rady usiąść", potem "Spróbujemy, ale prawdopodobnie nic z tego nie będzie". W krytycznych, najbardziej interesujących nas sekundach tuż przed katastrofą nie słychać nic poza odczytującym kolejne wysokości nawigatorem i alarmami TAWS.
Dlaczego załoga Tu-154 nie zareagowała w porę - to ustali ostatecznie komisja. Wcześniej możemy jednak spojrzeć na inne, zbadane już katastrofy lotnicze. Pozwalają zrozumieć, jak to możliwe, że piloci za sterami w pełni sprawnej maszyny świadomie łamią przepisy i rozbijają się przy próbie lądowania. Oto jedna z takich historii, w której znajdziemy elementy lotu znane ze Smoleńska.
Kolacja w Aspen
Jest 29 marca 2001 r. Nad Aspen w stanie Kolorado, nazywanym zimową stolicą USA, prószy śnieg. W jednym z hoteli w kurorcie czeka ekskluzywne przyjęcie wydane przez biznesmena, który na miejsce - wraz ze swoimi 14 gośćmi - zmierza wynajętym business jetem typu Gulfstream III. O godz. 19.02, kilka minut po zmierzchu, samolot zderza się z ziemią ok. 700 m od progu pasa. Wszyscy na pokładzie - 15 pasażerów, 2 pilotów i stewardesa - giną na miejscu.
W USA wyjaśnianiem przyczyn wypadków lotniczych zajmuje się National Transportation Safety Board (NTSB) - odpowiednik naszej Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych. Według ustaleń amerykańskich ekspertów główną przyczyną katastrofy było zniżanie się poniżej minimalnej wysokości bez nawiązania odpowiedniego kontaktu wzrokowego z pasem startowym.
Ale to tylko jedno z ostatnich zdań liczącego 40 stron dokumentu. Raporty komisji - czy w Polsce, czy w USA - mają przede wszystkim pomóc innym pilotom zrozumieć, co się stało, by nie powtórzyli nigdy takiego błędu. Zakończenie badania na stwierdzeniu: "Ci piloci złamali przepisy, ale wy ich nie łamcie", niewiele by wniosło. Co więc ustalili eksperci?
Zapasowe lotnisko? Nie
Gulfstream III o numerze N303GA był użytkowany przez czarterującą samoloty firmę Avjet. Jeden z jej klientów zamówił lot z Los Angeles do Aspen - ok. 1,2 tys. km w linii prostej. Wylot z Los Angeles był zaplanowany na godz. 16.30. Pozwalało to z rezerwą - po trwającym około półtorej godziny locie - dotrzeć na lotnisko docelowe. Czas był bardzo ważny, bo zgodnie z antyhałasowymi procedurami dla samolotów takich jak Gulfstream lotnisko w Aspen było zamykane pół godziny po zachodzie słońca. To oznaczało, że lądowanie powinno się odbyć przed godz. 18.58.
Około godz. 16.30 dyspozytorka z firmy Avjet dzwoni do asystenta biznesmena, który zamawia podróż - mija godzina planowanego odlotu, a na lotnisku nie ma ani jednego pasażera! Informuje go, że ostateczna możliwa godzina startu, by zdążyć do Aspen, to 16.55.
Asystent znajduje szybko wszystkich pasażerów poza dwoma, m.in. swoim szefem. Kiedy ten w końcu dociera do samolotu, słyszy, że jeden z pilotów uprzedzał pasażerów, że być może będą zmuszeni lądować na odległym ok. 80 km od Aspen lotnisku Rifle. Zirytowany natychmiast instruuje swojego asystenta: "Dzwoń do Avjet i powiedz im, żeby nakazali pilotowi, by trzymał takie komentarze dla siebie!". Żąda, by asystent przekazał dyspozytorce, że samolot ma nie być przekierowany na inne lotnisko. - Lądowałem w Aspen w nocy i mam zamiar zrobić to ponownie - mówi biznesmen. Asystent gorliwie wypełnia polecenia szefa.
Lotnisko w Aspen jest dość trudne - otoczone górami, niewyposażone w system precyzyjnego lądowania typu ILS. Na pokładzie gulfstreama jest dwóch doświadczonych pilotów: 44-letni kapitan - nalot 9,9 tys. godzin, i 38-letni drugi pilot - 5,5 tys. godzin (dla porównania naloty załogi rozbitego Tu-154M: kapitan - 3,5 tys. godzin, drugi pilot - 1,9 tys. godzin).
Obaj piloci wiedzą, jak bardzo klientowi ich firmy zależy na dotarciu do Aspen - już podczas lotu kapitan opowiada przez radio dyspozytorowi z centrali, że klient wydał "spore pieniądze na kolację w kurorcie".
Widać pas?
Dla katastrofy kluczowych jest ostatnie kilkanaście minut lotu.
18.44 - Załoga słyszy pierwszy radiowy komunikat o przerwanym z powodu złej widzialności podejściu innego samolotu do lądowania w Aspen.
18.47 - Jakiś pilot zgłasza, że widzi lotnisko i będzie lądować (i to mu się udaje). Drugi pilot się cieszy: "Ach, to dobrze".
18.48 - Kiedy piloci bezskutecznie wypatrują ziemi, pierwszy oficer wspomina, że gdy ostatnio byli już na ziemi w Aspen, "szalony facet w learjecie [typ odrzutowca] potwierdzał kontrolerowi, że widzi lotnisko, kiedy naprawdę go nie widział".
18.50 - Dowódca informuje stewardesę, że spróbują wykonać jedno podejście. Jeśli się nie uda - polecą do Rifle, bo będzie za późno, by zgodnie z przepisami podjąć drugą próbę lądowania w Aspen.
18.51 - Piloci słyszą o kolejnej maszynie, której nie udało się wylądować. "Niedobrze" - komentuje znowu drugi pilot.
18.53 - Stewardesa pyta pilotów o możliwość zajęcia miejsca w kokpicie przez jednego z pasażerów (komisja nie ustaliła, czy był to zamawiający lot biznesmen). Ci zgadzają się, by siadł na tzw. jump seacie - dodatkowym fotelu tuż za plecami pilotów zajmowanym czasami np. przez kontrolujących załogę egzaminatorów.
18.55 - W radiu odzywa się kolejna załoga, która przerwała podejście, bo nie zdołała zobaczyć lotniska. Kapitan stwierdza: "Pogoda się pogarsza, nie są w stanie wylądować". Pasażer w kokpicie wzdycha: "Naprawdę?".
19.00.39 - Samolot przekracza minimalną wysokość zniżania wyznaczoną dla tego lotniska, bez kontaktu wzrokowego z pasem.
19.00.43 - Kapitan pyta drugiego pilota: "Widzisz pas?". Po dwóch sekundach pada niezrozumiała odpowiedź.
19.00.49 - To samo pytanie zadaje pilotom kontroler z wieży w Aspen. Sekundę później drugi pilot odpowiada mu: "Pas widzimy". Eksperci mają jednak wątpliwości, czy rzeczywiście widział. Być może - podobnie jak wspominany przez niego "szalony pilot" z learjeta - nie chciał, by kontroler przerwał podejście i nakazał odejście na drugi krąg.
19.01.13 - Drugi pilot: "W prawo będzie dobrze". Sugeruje poprawkę kursu w prawo. W tym momencie wiemy już, że piloci nie widzą pasa albo za pas biorą inne światła. Bowiem zgodnie z tym, co zapisały radary, pas był po lewej stronie samolotu.
19.01.36 - Kapitan: "gdzie to jest?". Nie widząc lotniska, nie przerywa podejścia.
19.01.42 - Drugi pilot: "W prawo" (choć pas mają nadal po lewej stronie).
19.01.47 - Samolot rozpoczyna gwałtowny zakręt w lewo. Prawdopodobnie dopiero w tym momencie kapitan dostrzega światła lotniska. Są po jego lewej stronie. Samolot jest na wysokości ok. 120 metrów.
19.01.49 - Automatyczne urządzenie GPWS krzyczy: "Sink rate, sink rate". To ostrzeżenie dla pilotów o zbyt gwałtownym zniżaniu.
19.01.52 - Czarna skrzynka rejestruje dźwięk - drganie sterów. Tak samolot ostrzega pilotów przed zbyt małą prędkością lotu. Za mała prędkość powoduje przeciągnięcie - czyli utratę siły nośnej, połączoną z gwałtownym opadaniem samolotu.
19.01.53 - Pilot zwiększa moc do maksymalnej, ale maszyna nadal - w coraz głębszym zakręcie - traci wysokość.
19.01.58 - Samolot w mocnym przechyleniu na lewe skrzydło (ok. 40 stopni), 700 metrów od progu pasa, 90 metrów na prawo od jego osi zderza się z ziemią.
Presja pasażera
W analizie przyczyn wypadku eksperci zwrócili uwagę m.in. na:
• proceduralne błędy w wykonywaniu podejścia do lądowania (m.in. przekraczanie minimalnych wysokości, nieprzerwanie podejścia mimo braku kontaktu wzrokowego ze światłami lotniska); • słabą współpracę kapitana i drugiego pilota (m.in. nie omówili procedury podejścia do lądowania i ewentualnego odejścia na drugi krąg, nie wymieniali ustalonych, obowiązkowych komend podczas lotu);
• warunki zewnętrzne: ciemność, ograniczoną widzialność, opady śniegu; • nieprecyzyjny, źle rozdystrybuowany oficjalny komunikat dla pilotów, który w takich warunkach, jakie występowały, miał w ogóle zabraniać wykonywania tego typu podejść do lotniska w Aspen; • istotną rolę zdaniem ekspertów z NTSB odegrała także presja na pilotów, by wylądować w Aspen.
O jaką presję chodzi? Piloci wiedzieli o silnej determinacji ich klienta, aby lądować w Aspen i niechęci do zakończenia lotu na lotnisku zapasowym. Z powodu opóźnienia i obowiązujących procedur wiedzieli też, że będą mogli wykonać tylko jedno podejście do lądowania w Aspen (byli spóźnieni już przy pierwszym podejściu - przypomnijmy: samolot powinien wylądować najpóźniej o 18.58).
Co ważne, z raportu NTSB jednoznacznie wynika, że mężczyzna w kokpicie do niczego pilotów nie namawiał, nie nakazywał, dwa razy westchnął tylko: "Naprawdę?" - jako odpowiedź na informacje kapitana o pogarszającej się pogodzie. Jednak sama "obecność pasażera w kokpicie, zwłaszcza jeśli był to zamawiający lot klient, bardzo prawdopodobnie zwiększała presję odbieraną przez pilotów na lądowanie w Aspen" - czytamy w raporcie.
Od razu przychodzi nam na myśl Tu-154. Tam także - jak wynika ze stenogramów - nie ma mowy o nakazach, groźbach. Obecny w kokpicie dyrektor Mariusz Kazana (jeśli to był on), komentując informację, że pogoda może uniemożliwić lądowanie w Smoleńsku, stwierdza tylko: "No, to mamy problem...".
Nikt nie lubi planu B
Dalej w raporcie z Aspen czytamy o wynikach badań, z których wynika, że piloci, zwłaszcza ze znacznym doświadczeniem, dążą do wykonania lotu zgodnie z planem, usatysfakcjonowania pasażerów, trzymania się rozkładu, co może odbywać się kosztem bezpieczeństwa i prowadzić do nierealistycznej oceny własnych umiejętności.
Eksperci z NTSB cytują badania, z których wynika, że ludzie mają tendencję do trzymania się pierwotnego planu działania, co koliduje z procesami krytycznej analizy, niezbędnymi do ponownej oceny sytuacji i wykorzystania ewentualnych alternatywnych rozwiązań (o możliwych psychologicznych uwarunkowaniach działań pilotów pisał Piotr Pacewicz "Nikt nie zawołał: opamiętajcie się" "Gazeta" 4 czerwca). W przypadku katastrofy w Aspen taką alternatywą było przerwanie podejścia i odlot na lotnisko zapasowe z powodu ewidentnie pogarszających się warunków meteorologicznych.
Badania wykazały też, że ludzie postawieni przed wyborem dwóch hipotez na ogół szukają informacji, które potwierdzają hipotezę wybraną przez nich, ignorując te, które ją podważają. Zjawisko to jest szczególnie wyraźne, gdy obciążenie pracą jest duże i występuje presja czasu (podejście do lądowania w trudnych warunkach atmosferycznych doskonale spełnia kryteria takiej sytuacji).
To może tłumaczyć to, że piloci, widząc przez chmury jakieś światła na ziemi, nie dopuszczali do siebie myśli, że być może to, co widzą, wcale nie jest lotniskiem. Otuchy wyraźnie dodawała im także informacja, że jeden z samolotów wylądował w Aspen. Nie zwracali większej uwagi na informacje o tym, że trzy inne podejścia się nie udały.
Znów rzuca się w oczy analogia ze Smoleńska - piloci wiedzą o udanym lądowaniu polskiego jaka-40, informacja o późniejszych nieudanych próbach podejścia przez rosyjski ił-76 zbyta zostaje tylko słowem kapitana "fajnie".
Analogie w tym tekście nie mają na celu stwierdzenia przyczyn katastrofy w Smoleńsku. Chodziło mi tylko o pokazanie, że w podobnych okolicznościach dochodziło już do katastrof, że splot niekorzystnych wydarzeń może doprowadzić do tego, że doświadczona załoga w sprawnym samolocie łamie procedury, a potem rozbija się podczas próby lądowania.
Post scriptum
Co stało się po katastrofie? Z powodu orzeczenia przez sąd winy pilota firma Avjet musiał wypłacić niemal 12 mln dol. odszkodowań rodzinom ofiar.
Avjet wprowadziła dla swoich załóg zakaz lądowania od zachodu do wschodu słońca w Aspen i na podobnych górskich lotniskach. Wszyscy pasażerowie korzystający z transportu na te lotniska muszą być poinformowani o tej zasadzie. Członkowie załogi mają zgłaszać swojemu szefowi jakiekolwiek naruszenia tej zasady lub presję ze strony pasażerów na jej złamanie.
W firmie wprowadzono zakaz zajmowania miejsca w kokpicie przez kogokolwiek poza wyznaczonymi członkami załogi, instruktorami sprawdzającymi pilotów oraz obserwatorami z federalnej instytucji odpowiadającej za lotnictwo.
Mikołaj Chrzan, Gazeta Wyborcza Trójmiasto
Użytkownicy przeglądający to forum: Obecnie na forum nie ma żadnego zarejestrowanego użytkownika. i 34 gości